핵의학방사선 환자안전사건 사례 예시 – 검사 분야

사례	내용	추정 피폭 방사선량
의뢰 의사가 다른 환자(wrong paitent)에게 핵의학 검사를 처방	의뢰 의사가 컴퓨터로 핵의학 검사를 처방할 때 환자 이름을 잘못 선택하여 엉뚱한 환자에게 193.5 MBq의 gallium이 투여됨.	19.4 mSv
임산부를 배제하지 못하고 주사	검사 시행 전에 간호사가 환자에게 임신 여부를 물었을 때 환자는 임신 가능성이 없다고 대답하여 Tc-99m을 주입하여 검사 시행함. 나중에 환자가 검사 당시 임신 중이었음을 알게 됨.	태아에게 1 mSv
환자에게 다른 방사성의약품(wrong radiopharmaceutical)을 잘못 투여	뼈스캔용과 위배출스캔용 Tc-99m이 있었는데 뼈스캔용 방사성의약품을 위배출스캔용 음식에 넣음. 환자가 이미 음식을 먹은 후에야 오류가 발견됨.	5 mSv
방사성의약품 투여 경로 가 잘못된 경우	정맥에 주사해야 하는 방사성의약품을 조직에 주사하여 스캔 결과 진단적 가치가 없는 영상이 얻어짐.	14 mSv
장비 오류	방사성의약품 주입용 펌프 장비 고장으로 주입이 잘못되어 스캔 영상이 적절하지 않음.	8.5 mSv
환자 요인	방사성의약품을 주사한 후 환자가 무단으로 귀가하여 스캔을 시행하지 못함.	5.1 mSv

* 참고문헌: ARPANSA, Australian Radiation Protection and Nuclear Safety Agency (2004-2013). Summary of 2004-2013 Radiation Incidents.

핵의학방사선 환자안전사건 사례 예시 - 치료 분야

사례	내용	추정 피폭 방사선량
환자 이름이 동일하여 다른 환자에게 치료	환자 이름이 동일하여 폐암 환자에게 그레이브스 치료용 방사성 요오드(370 MBq)를 투여함. 즉시 potassium iodide 1000 mg을 투여하고 이어서 4시간 간격으로 3회 추가로 투여.	갑상선에 피폭된 방사선량: 1.2-1.4 Gy
방사성요오드를 다른 환자에게 투여	그레이브스 치료용 방사성 요오드(333 MBq)를 투여하기 위해 환자를 호명했는데 뼈스캔을 하기 위해 대기하고 있던 환자가 대답하여 치료 받음. 118 MBq을 토하고, potassium perchlorate와 루골용액을 복용.	갑상선에 피폭된 방사선량: 8.2 Gy
잘못된 용량의 I-131	직원이 주문한 6475 MBq, 5180 MBq짜리 약병 두개를 평가한 후 후드에 함께 두었음. 갑상선전절제술 후 잔여갑상선 제거를 위해 방사성요오드 6475 MBq을 투여 받기로 했던 환자가 투여 받기위해 왔을 때 그 직원이 오는 것이 불가능해서 다른 직원이 와서 의사를 도왔음. 환자는 6475 MBq짜리 약병과 그 옆에 함께 있던 5180 MBq짜리 약병을 모두 투약 받음.	-
Radiopharmacy 오류	그레이브스 치료용 방사성 요오드(555 MBq) 처방이 나왔는데, 일반적으로 그 병원에서 1073 MBq을 그레이브스 치료의 용량으로 사용하고 있었기 때문에 방사약학자가 1073 MBq로 주문을 해버림. 도착했을 때 용량은 1058 MBq 이었음. 방사약학자와 의사 모두 처방을 확인하지 않고 주문한 용량을 그대로 투여함. 갑상선에 의도한 167 Gy가 아닌 319 Gy를 투여하여 91% 용량 초과됨.	갑상선에 피폭된 방사선량: 319 Gy (의도: 167 Gy)
I-131 용량의 혼선	갑상선 치료를 위해 370 MBq의 I-131 캡슐을 주문함. 그런데 배급 업자가 444 MBq의 캡슐을 보냄. 캡슐을 받은 직원은 이 차이를 인지하지 못함. 또한 직원이 방사능량을 쟀지만 444 MBq을 370 MBq로 잘못 읽음. 결국 20%를 과다 투여함.	-
부적절한 환자에게 투여	부적절한 환자에게 투여 I-131 scan을 위해 180 MBq 투여 받은 환자에서 유방의 섭취가 진하게 나타나서 확인해보니 수유부였음. 의사와 직원 모두 수유부인 것을 확인하지 않았음. 아기는 300 Gy의 갑상선 피폭, 0.17 Gy의 전신 피폭을 받았고 정상적인 성장과 발달을 위해 갑상선 호르몬을 복용하게 되었음. 그 날 일하는 직원이 부족했었던 것으로 확인됨.	수유아에 피폭된 방사선량: 300 Gy (갑상선), 0.17 Gy (전신)
I-131 잘못된 용량 투여	I-131 259 MBq을 투여받기로 되어있었음. 130 MBq 캡슐 두 개가 약병 하나에 함께 담겨있었음. 직원이 약병을 거꾸로 하였을 때 캡슐이 한 개만 나옴. 나중에 약병의 차폐체를 제거 했을 때 직원이 캡슐이 하나 남아있는 것을 알았음. 결과적으로 환자는 처방용량의 50%만 투여받음.	-

* 참고문헌: IAEA (2005). Safety Report Series No. 40 Applying Radiation Safety Standards in Nuclear Medicine.

더 많은 사례는 공개자료실에서 확인하실 수 있습니다.