핵의학안전정보시스템(NMSIS)

주목할 만한 사례

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오류 분야	내 용
의뢰의사	- 다른 환자(wrong patient)에게 영상검사를 잘못 처방한 경우 - 영상검사의 적응증을 잘못 알고 엉뚱한 검사를 처방한 경우 - 해당 영상검사가 금기증인 환자에게 처방하여 부작용이 발생하여 검사가 중단된 경우 - 최근에 이미 동일한 또는 유사한 영상검사를 시행했는데 이를 확인하지 못하고 짧은 기간 안에 다시 처방한 경우
접수/간호사	- 임신부나 모유수유자를 배제하지 못하고 주사한 경우 - 환자의 신장이나 체중 측정을 잘못하여 투여용량 계산에 오류가 생긴 경우 - 혈당 체크 오류로 촬영해서는 안될 환자를 배제하지 못한 오류 - 환자 준비 및 전처치 확인을 잘못하여 재검사(추가검사)를 한 경우 · 검사 전 금기약물 복용 · 금식 시간 잘못 · 과도한 운동 · 수분섭취 부족 · 촬영 전 배뇨 부적절 · 촬영 전 인공물(artifact) 유발 장신구, 보조기구 등을 환자 몸이나 의복에 소지 · 검사 후 처치 잘못으로 추가 피폭 (예: 검사 후 배뇨에 관한 안내를 안 함) - 검사 후 모유수유 금지 시간을 잘못 공지하여 모유수유아가 피폭된 경우 - 높은 혈당의 환자에서 insulin 투여 후 skeletal muscle uptake 증가로 인한 영상의 질 저하 - 잘못된 혈관확보로 인한 약물주입 오류로 인한 재검사
방사성의약품 주사나 투약 직원, 방사선사(technologist), 방사화학/방사약학자 (radiochemist/radiopharmacist)	방사성의약품의 준비 (preparation)	- 정도관리 항목들 중 환자에게 사용하기 부적합한 방사성의약품을 투여하여 영상검사의 질이 나빠서 재검사가 필요했던 경우, 예) 낮은 표지효율 - 경과된 방사성의약품 유효기간을 확인하지 못하고 사용한 경우
	주사 오류	- 환자에게 다른 방사성의약품을 잘못 주사/투여(wrong radiopharmaceutical) - 방사성의약품을 다른 환자에게 잘못 주사/투여(wrong patient) - 방사성의약품의 투여 경로가 잘못된 경우(wrong route of administration) - 주사 방법 오류 · 정맥 일시주사(bolus injection)를 하지 못 한 경우 · 혈관외유출(extravasation)된 경우 · 방사성의약품 주사할 때 환자 자세가 잘못 된 경우 · 방사성의약품 주사시 주위 환경이나 조건이 좋지 않았던 경우 · 부하약물 주사 오류 - 주사 후 환자 소변 등 체액에 의한 오염(contamination)으로 국소 외부피폭 - 주사 오류로 인해 환자나 주변 환경 오염(contamination)으로 국소 외부피폭 - 투여 용량 오류: 환자에게 너무 많이 투여하거나 너무 적게 투여(wrong activity)
	촬영 및 장비 오류에 의해 추가검사로 인한 추가 피폭	- 촬영 시기 오류 - 촬영 필드 오류, 예) 삼상골스캔 검사에서 관류영상 부위를 의뢰서와 다르게 설정 - 촬영 시 적절한 환자 자세를 하지 못한 경우 - 촬영 뷰(view) 오류, 예) 골스캔 촬영할 때 전면과 후면영상만 얻고 측면영상을 시행하지 않아 늑골에 있는 병소 위치를 파악하기 어려워 추가검사 초래 - 촬영 중 환자 움직임 발생 - 조준기(collimator) 오류 - 영상장비 점검이 잘 되지 않아 촬영 중 영상기기 중지 - 갑작스런 정전이나 대비가 불가능한 장비 고장으로 검사 중단
핵의학의사	- 판독을 잘못하여 환자가 불필요한 영상검사를 추가로 하게 된 경우 - 영상의 질을 높이거나 검사 시간을 단축하기 위해 가이드라인 보다 높은 용량을 처방한 경우
환자 요인 또는 통제 불가능한 요인	- 방사성의약품 주사 후 무단 귀가 - 환자의 기저 질환(myasthenia gravis)으로 인한 영상의 질 저하 - 전처치(금식, 운동금지)에 대해 환자가 잘못 보고 - 촬영 시 적절한 자세를 취하지 못함 - 촬영 중 움직임 - 환자의 질병과정과 관련되지 않은 예기치 않은 신체기능의 영구적 손실이나 사망
방사성의약품 공급업자	- 공급업체에서 잘못된 용량의 방사성동위원소를 공급 - 공급업체에서 정도관리에 실패한 방사성동위원소를 공급
핵의학 방사성동위원소치료	- 치료용 방사성동위원소를 다른 환자(wrong patient)에게 투여 - 잘못된 용량 투여 · 치료용량이 잘못 기재된 경우 · 치료용량을 회사에 잘못 주문한 경우 · 주문한 치료용량과 다르게 입고된 경우 · 이전에 취소된 치료용 방사성동위원소를 보관하고 있다가 붕괴된 후 다음 치료 환자에게 사용할 때 용량이 조금 많더라도 투약하는 경우 - 잘못된 신체 부위에 방사성동위원소를 투여 - 방사성동위원소 capsule 복용시 식도에서 위로 빨리 넘어가지 않아 kissing ulcer 초래 - 치료 전 적절한 선량평가(dosimetry)가 이루어지지 않아 환자의 신체기능의 영구적 손실이나 사망을 초래한 경우 - 상기 항목 외에 환자의 질병과정과 관련되지 않은 예기치 않은 신체기능의 영구적 손실이나 사망